In einem bemerkenswerten Prozess, der am 11. März 2023 vor dem Tribunal correctionnel de Châlons-en-Champagne stattfand, wurden zwei Krankenschwestern aus der Marne wegen mutmaßlicher Betrügereien bei der Assurance maladie angeklagt. Diese Vorwürfe beziehen sich auf die Zeit zwischen 2019 und 2023, in der die beiden Beschuldigten, ein 39-jähriger Hauptinfirmier und eine 44-jährige Vertretung aus einem liberalen Büro in Épernay, über 1,8 Millionen Euro unterschlagen haben sollen. Ermittlungen ergaben Anomalien in 1.900 Patientendossiers, die zu einem Verdacht auf Betrug gegenüber der Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) führten. Die Staatsanwaltschaft beantragte eine Haftstrafe von vier Jahren, davon drei Jahre mit Bewährung, sowie Schadensersatz und ein Verbot, als Infirmier zu arbeiten. Für die Vertretung wurde ein Jahr Haft mit einfacher Bewährung und eine Geldstrafe von 100.000 Euro beantragt. Das Urteil wird am 27. Mai 2023 um 14 Uhr verkündet. (Quelle)
Wie die Verteidigung argumentierte, sei der Zugang zu den medizinischen Akten durch nicht-medizinische Mitarbeiter der CPAM unzulässig gewesen. Zudem wies sie auf die außergewöhnlich hohe Anzahl an abgerechneten medizinischen Leistungen hin: 64.000 im Jahr 2019, was 800 % über dem nationalen Durchschnitt liegt. Der Hauptinfirmier erklärte, dass diese hohe Aktivität durch die COVID-19-Pandemie bedingt sei. Unregelmäßigkeiten wurden bei 19 von 22 befragten Patienten festgestellt, wobei falsche Abrechnungen von Behandlungszeiten im Mittelpunkt standen. Darüber hinaus gab der Infirmier zu, Medikamente in Briefkästen zu hinterlassen, was von der Präsidentin des Ordre des infirmiers als gefährlich kritisiert wurde. Die CPAM Marne und die Mutualité sociale agricole (MSA) Ardenne Meuse haben sich als Nebenkläger konstituiert.
Der Kampf gegen Betrug im Gesundheitswesen
Die vorliegenden Fälle sind Teil eines größeren Problems, das das Gesundheitswesen in Frankreich betrifft. Im Jahr 2023 wurden Betrugsfälle im Wert von 11,5 Millionen Euro aufgrund von Medikamentenmissbrauch und gefälschten Rezepten aufgedeckt. Die Assurance Maladie hat 2024 bereits über 13 Millionen Euro an Betrugsfällen im Zusammenhang mit Medikamenten und falschen Rezepten gestoppt. Unter den am häufigsten missbrauchten Medikamenten befinden sich Schmerzmittel, Diabetikerbehandlungen und Antikrebsmittel. Um diesen Betrugsversuchen entgegenzuwirken, wurde ein neuer Tele-Service eingeführt, der es Apothekern ermöglicht, Verdachtsfälle von gefälschten Rezepten zu melden. (Quelle)
Zusätzlich hat die Assurance Maladie sechs Einheiten von Ermittlern eingerichtet, die sich auf digitale Ermittlungen spezialisiert haben. Diese Einheiten haben das Recht, unter Pseudonym zu ermitteln und in kriminelle Netzwerke einzudringen. Ziel ist es, frühzeitig einzugreifen und eine schnelle Neutralisierung der Betrüger durch die Strafverfolgungsbehörden zu ermöglichen. Die enge Zusammenarbeit mit den Strafverfolgungsbehörden und der Justiz zeigt, wie ernst die Lage ist.
Ein wachsendes Problem
Ein Bericht der gesetzlichen Krankenkassen weist darauf hin, dass der Betrug im Gesundheitswesen zunimmt. In den Jahren 2022 und 2023 wurden Betrugstaten im Wert von über 200 Millionen Euro aufgedeckt, was die höchste Summe seit 2008 darstellt. Besonders im Fokus stehen gefälschte Rezepte für teure Medikamente wie Ozempic, das ursprünglich als Diabetes-Medikament entwickelt wurde, aber auch als Abnehmspritze in den Vordergrund gerückt ist. Kriminelle fälschen Rezepte und verkaufen die Spritzen weiter, während die Krankenkassen die Kosten übernehmen. Die gesetzlichen Krankenkassen fordern Schadensersatz von Apotheken, wenn Betrug aufgedeckt wird. (Quelle)
Insgesamt sind alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung betroffen. Die häufigsten Betrugsarten sind abgerechnete, aber nicht erbrachte Leistungen und Urkundenfälschung. Der GKV-Spitzenverband sieht einen hohen Dunkelfeld und fordert eine eigene Studie der Bundesregierung zur Erforschung des Ausmaßes des Betrugs im Gesundheitswesen. Um dieser Herausforderung zu begegnen, wird auch der Einsatz von Künstlicher Intelligenz zur Aufdeckung krimineller Sachverhalte angestrebt.
In einer Zeit, in der das Gesundheitssystem vor enormen Herausforderungen steht, ist es unerlässlich, gegen Betrug vorzugehen und die Integrität der Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten.
